Forumuz.Net sitesine hoş geldiniz.
1 den 4´e kadar. Toplam 4 Sayfa bulundu
  1. #1
    Banlı

    Üyelik tarihi
    Jun 2007
    Bulunduğu yer
    kalbimin attığı yerden
    Tecrübe Puanı
    0
    Mesajlar
    2,704

    Mesaj Karın Ağrısı

    Karın Ağrısı

    ACİL SERVİSTE AKUT KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM





    Dr. Erdoğan M Sözüer
    Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
    Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kayseri


    Akut karın ağrısı olan hastanın tanı ve tedavisi hekimler için hala önemli klinik sorunların başında gelmektedir. Ani başlayan karın ağrıları içi boş organ perforasyonu barsak tıkanıklığı mezenterik vasküler hastalıklar gibi nedenlerden dolayı genellikle cerrahi bir müdahale ile sonuçlanmaktadır. Bu yüzden akut karın ağrısı olan hastalar kısa zamanda doğru tanıları konulup gerekli tedavileri yapılması gereken hasta grubudur. Teknolojik gelişmelerdeki ilerlemelere rağmen hiçbir laboratuvar ve görüntüleme yöntemi bu hastalarda hala iyi bir klinisyenin geniş bir anamnez ve detaylı bir fizik muayenesinin yerini alamamaktadır.
    Anamnezin önemi: Karın ağrılı bir hastada mümkün olduğunca ayrıntılı anamnez alınmaya çalışılır. Acilde vakit kısıtlı olmasına rağmen bu hastalarda tanıya varılması için hastalardan mümkün olduğunca ayrıntılı anamnez alınması gereklidir.
    Anamnez alırken hekimin kulağı bir taraftan hastayı dinlerken diğer taraftan da gözleri ile hastayı büyük bir dikkatle takip etmelidir. Bu bazan tanıya varmada önemli ipuçları verebilir. Zaman azlığı nedeni ile iyi anamnez alamama ve hastayı yeterince gözleyememe tanı hatalarına neden olur.
    Anamnez ve ilk gözlem ileri araştırmaların hangi yönde yapılması gerektiğine ışık tutabilir. Ustaca alınan bir anamnez hekimi yarı yarıya tanıya yaklaştırır.






    Anamnezi araştırırken;
    1. Hastaya sorulması gereken soruları sorun
    2. Hastanın anlayabileceği ve cevaplayabileceği soruları sorun
    3. Elde ettiğiniz bilgileri iyi değerlendirin
    4. En sık görülen hastalıkları düşünün. Bunlar elemine olduktan sonra ender hastalıkları düşünün.
    5. Evvelce geçirilmiş hastalık kaza ameliyatlar hastaneye gelmeden önce analjezik alıp almadığı dikkatle sorulmalıdır. Daha önce tutulmuş bir dosya varsa gözden geçirilmesinde büyük yarar vardır.
    Semptomlar ve Fizik Muayene: Akut karın hastalıklarının ana semptomları karın ağrısı bulantı kusma ve gaz gaita çıkaramamadır. En önemli semptom olan ağrı olguların tamamında mevcut olup anamnezde üzerinde durulması gereken en önemli husustur. Akut karın ağrısı kısa süre önce başlayan ve hastayı hekime müracaat etmeye mecbur eden farklı bir ağrıdır. Hasta çoğunlukla daha önce böyle bir ağrı çekmediğini ifade eder. Ağrının iyi ve doğru yorumlanması tanıda önemli bir yol göstericidir. Ağrının lokalize olduğu anatomik bölge öntanı hakkında fikir verici olabilir (Tablo123)
    Akut karın hastalarında fizik muayene yöntemlerinin tamamı eksiksiz olarak uygulanmalıdır. Öncelikle hastaların duruş ve hareketleri izlenmeli hareketsiz ve kımıldamadan duran bir hastada enflamatuar devamlı hareket eden ve kıvranan bir hastada ise kolik ağrısı olabileceği düşünülmelidir. İyi ve yeterli bir fizik muayene yapabilmenin ilk şartı hastayı tepeden tırnağa muayene etmek kadar hasta ile iyi bir kooperasyon kurmayı da gerektirir. Mesela entoksikasyonlu ve/veya tam koopere olmayan veya sedatize edilmiş bir hastanın muayenesi güvenilir olmayacaktır.
    Akut karın ağrısı ile gelen bir hastada rektal ve vaginal tuşenin FM nin vazgeçilmez parçaları olduğu unutulmamalıdır. RT ile
    - Gaitanın kanlı olup olmadığı
    - Douglasta mayi (dolgunluk) olup olmadığı
    - Hassasiyet olup olmadığı
    - Rektumun dolu veya boş olup olmadığı anlaşılır.
    İntestinal obstruksiyon bulguları ile gelen yaşlı bir hastada sertleşmiş gaitaya bağlı tıkanma olabilir. Tıkanma bulguları ile gelen çocuk hastada RT de kanlı gaitanın tespit edilmesi invaginasyonu düşündürebilir. Kısa bir süre önce abdominal bir ameliyat geçiren hastada bride bağlı tıkanıklık veya kadın bir hastada RT ile hassasiyet ve dolgunluğun bulunması bir Douglas absesini düşündürebilir.
    TANI YÖNTEMLERİ
    Akut karın ağrısı olan hastada doğru tanı hastaların büyük bir kısmında detaylı bir anamnez ve dikkatli fizik muayene ile konulabilmektedir. Fakat bazı hastalarda tanı koyma güçlüğü olabilmektedir. Ayrıca bazı hastalarda cerrahi bir akut karın tanısı konulsa da ayırıcı tanı açısından bir takım yardımcı tanı yöntemlerinden yararlanılmaktadır.
    Laboratuar yöntemleri
    Htc Hb ve BK akut karın ağrısı ile hastada rutin yapılan tetkiklerdir.
    Lökosit sayısı: Lökositoz her türlü enflamatuar cevabın bir parçasıdır. Orta derecede bir lökositoz spesifik bir bulgu değildir. Ancak 15000/mm³ in üzerindeki seviye ciddi bir enflamasyonu sepsisi iskemiyi nekrozu düşündürebilir. Ancak yaşlı antibiotik tedavisi gören immünosupresif ilaç alan veya bazı metabolik hastalıkları olan hastalarda lökositin yükselmeyeceği hatta normalden düşük olabileceği akılda tutulmalıdır. Yine unutulmamalıdır ki BK hiçbir zaman tek başına hastada cerrahi girişim endikasyonu koyduramaz.
    Hb-Hct: Bu değerler sadece anemi kanama ve dehidratasyon bulguları olan hastalar için değerli olabilir. Kanaması olan bir hastada tabii ki bu değerler hemen değişmeyecektir fakat elimizde bir başlangıç değeri olarak bulundurulmalıdır. Kronik kanamalı bir hastada bu değerler normalden düşük olarak bulunacakları için bize kanamanın süresi ve/veya şiddeti hakkında bilgi verebilir.
    Amilaz: Amilaz seviyesini orta derecede yükselten pekçok intra ve ekstraabdominal hastalık vardır. Bu yüzden orta dereceli amilaz yükselmeleri tanı için patognomonik değildir. Ancak 1000 IU ve üzerindeki ciddi amilaz yükselmeleri akut pankreatit için önemli bir bulgudur.
    İdrar amilaz değerleri de tanıda yardımcı olabilir fakat her an çalışılması mümkün olmamaktadır.










    Hiperamilazemi ile birlikte olan hastalıklar

    İntraabdominal Ekstraabdominal
    Pankreatik Parotit
    Akut pankreatit Kafa travması
    Kronik pankreatit Ciddi yanıklar
    Pankreatik travma Diabetik ketoasidoz

    Pankreatik psodokist Pulmoner enfarktüs
    Pankreatik abse Akut alkolizm
    Nonpankreatik Renal yetmezlik
    Akut kolesistit kolanjit Alınan bazı ilaçlar
    Ülser perforasyonu
    İntestinal obstruksiyon
    Divertikülit
    Aort anevrizma ruptürü
    Akut apandisit
    Akut salpenjit
    Ektopik gebelik ruptürü
    Mezenterik enfarktüs
    Crohn hastalığı





    İdrar tahlili: Uriner sistem rahatsızlığı olan hastalarda rutin yapılmalıdır. Genel kural olarak 10’dan fazla lökosit varlığı nitrit seviyesinin (+) olması idrar yolu enfeksiyonu için kesin bulgulardır. Mikroskopik veya makroskopik hematüri ise tümör taş travma veya enfeksiyon varlığında görülecektir. Tam idrar tahlili ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
    İdrarda şeker aseton protein ürobilinojen bakılır. İdrarda şeker bulunması diyabet olduğu bilinmeyen bir hastaya tanı konulmasının ilk basamağı olabilir veya diyabetli bir hastada kontrolü sağlar. Diyabetik bir hastada preoperatif dönem hazırlıklarında ve postoperatif dönem takibinde daha dikkatli olmalıdır.

    Yine diabetik ketoasidozun organik bir patoloji olmaksızın ve hiçbir şekilde laparatomi gerektirmeksizin akut karın ağrısını taklit edebileceği bilinmektedir.
    İdrar tahlilinde porfobilinojen ile tanınabilen porfiria da nadiren akut karın ağrılarında ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
    Gebelik testi: Genç doğurganlık çağında özellikle karın alt bölgelerinde ağrı ile müracaat eden tüm kadın hastalarda mutlaka gebelik testi istenmelidir. Unutmamak gerekir ki en ciddi jinekolojik karın ağrısı nedeni dış gebelik rüptürü veya kendisidir. Ayrıca radyolojik tetkiklerin yapılmasında gebeliğin olup olmadığının bilinmesi önemlidir.


    Hemen Paylaş!


  2. #2
    Banlı

    Üyelik tarihi
    Jun 2007
    Bulunduğu yer
    kalbimin attığı yerden
    Tecrübe Puanı
    0
    Mesajlar
    2,704

    Standart

    Serum elektrolitleri: Diyaresi veya şiddetli kusması olan hastalarda mutlaka K+ değerlerinin bakılması gereklidir. Diabetik ketoasidozlu mezenterik iskemili veya sepsisli hastalarda ise kan bikarbonat seviyeleri normalden düşük olarak bulunabilmektedir.
    Karaciğer Fonksiyon Testleri: Bilirubinlerin ve özellikle alkalen fosfataz değerlerinin normalden yüksek olması safra yolları veya koledok tıkanıklıkları için önemli bulgulardır. Hepatitte ise SGOT SGPT değerleri yükselecektir.
    C-reaktif protein (CRP): Başta akut apandisit olmak üzere akut karın oluşturan bazı inflamatuvar patolojik durumlarda yüksek değerler bildirilmiştir. Spesifik bir marker olmamakla beraber lökositozla beraber tespit edilmesi şüpheli durumlarda tanıyı desteklemek bakımından yararlıdır.
    Plazma laktat düzeyi: Mezenterik vasküler hastalıklarda en önemli tanı yöntemlerinden biridir. Yapılan bazı klinik çalışmalar artmış plazma laktat düzeylerinin mezenterik iskemide en önemli laboratuar bulgusu olduğunu ileri sürmektedir.Ayrıca peritoneal sıvıda laktik asit tayini yine başta mezenterik vasküler hastalıklar olmak üzere başka akut karın yapan durumlarında da yükselebilmektedir.
    Pankreatit bağımlı proteinler: Pankreatit bağımlı proteinler pankreas bezi tarafından salınan ve akut pankreatit gibi bezin inflamatuvar durumlarında yüksek değerlere ulaşan proteinlerdir. Ancak yapılan çalışmalar akut pankreatit de amilaz lipaz ve CRP’ye oranla daha üstün bir tanı değerinin olmadığını göstermiştir.
    Glutatyon S-transferaz: Hücresel hemostazis için hayati role sahip olan bu enzimle ilgili yapılan bazı çalışmalar mezenterik iskemik hadiselerde plazmada 4 ng/mL’den fazla olmasının yüksek oranda tanı değerinin olduğunu göstermiştir.
    Radyolojik Yöntemler
    Akciğer grafisi: Ayakta çekilen akciğer grafisi ile pnömoni plevral efüzyon gibi hastalıklar ortaya konulabilir. Diafragma altında görülen serbest hava içi boş organ perforasyonunu gösterir
    Ayakta Direkt Karın Grafisi: Direkt grafilerle ilgili yorumlar farklıdır. Bazıları her hastaya çekilmesinin gereksiz olduğunu söylerken bazıları hem ayakta hem yan hem yatarak çekilen grafilerin tanı değerini arttırdığını savunmaktadır. Fakat giderek tanıdaki klasik değerini kaybetmektedir. Ancak obstruksiyon veya perforasyon şüphesi olan hastalarda mutlaka çekilmelidir.
    Vakaların sadece % 20-40’ında bizlere faydalı bilgi verebilmektedir. Bu filmlerinde sadece % 10’u bizim tanı veya tedavi planını değiştirebilecektir.
    Bulmayı beklediğimiz bulgular:
    - Dilate ince veya kalın barsak ansları
    - Hava-sıvı seviyeleri
    - Damar yapılarında kalsifikasyonlar (aort anevrizması)
    - Üriner sistem taşları
    - Mide ve kolon perforasyonlarının %40-60'ında diafragma altında hava bulunur.
    - Safra kesesi taşlarıdır
    - Kronik pankreatitte intrapankreatik taşlar görülebilir
    - Çift duvar işareti (Rigler’s sign)
    - Psoas gölgesinin kaybı
    Kontrastlı Filmler: Önceki yıllarda daha sık kullanılan bu tip grafilerin kullanım alanı son yıllarda giderek azalmıştır. İnvaginasyonlu bebeklerde tanı ve tedavi amacıyla kullanılır. Perforasyon düşünülen olgularda kontrendikedir çünkü baryum son derece toksik bir maddedir ve karın içinde çok ciddi kimyasal peritonit yapar. Son zamanlarda gastrografin gibi suda eriyen bazı ajanlar obstrüksiyon ve perforasyon durumlarında kullanılmaya başlanmıştır. Bu maddeler baryum gibi peritonu irrite etmez. Suda eriyen maddeler sıklıkla iyonik maddeler olmakla beraber noniyonik ajanlarla yapılan bazı çalışmalarda iyonik ajanlara oranla daha iyi tolere edildiği gösterilmiştir.
    US: US akut hastalıklarının tanısında giderek daha sık kullanılmaktadır. Biliyer sistem safra kesesi pankreas böbrekler aorta ve uterus dahil olmak üzere birçok organı gösterebilmektedir. Özellikle safra kesesi ve yollarına ait patolojilerin tanınmasında altın standartttır. Ayrıca solid organların jinekolojik patolojilerin karın içi kolleksiyonların tanısında yüksek tanı değerine sahiptir. Radyologun tecrübesi kullanılan aletin teknik özellikleri hastanın şişmanlığı karnın gazlı olup olmaması sonucu yakından etkiler.
    US nin avantajları:
    - Ön hazırlık gerektirmez
    - Noninvazivdir hastayı yormaz yatak başında yapılabilir
    - Ucuzdur gerektiğinde tekrarlanabilir
    - Radyasyon tehlikesi olmadığı ve kontrast madde içermediği için gebelerde ve çocuklarda rahatlıkla uygulanabilir
    - Karın içinde serbest mayi olup olmadığını solid organ bütünlüğünde bozulma olup olmadığını gösterebilir
    - Retroperitoneal bölge hakkında bilgi verir
    * Tanı değeri %90-95 civarında olmasına karşılık tecrübe gerektirmesi obes karınlarda tanının zor olması ve içi boş organ perforasyonlarını gösterememesi gibi dezavantajları vardır.
    * Akut kolesistitte: Kesenin dilate olması kese duvarının kalınlaşması perikolesistik mayi bulunması ve (+) US' nik Murphy gibi bulgular mevcuttur.
    * Akut apandisitte: Tanı değeri %90 olduğu söylenmektedir. Periapendiküler mayi görülmesi appendiksin peristaltik hareketlerinin görülmemesi appendiksin ödemli ve kalınlaşmış bir şekilde görülmesi gibi bulgular mevcuttur.
    Bilgisayarlı Tomografi: US ye benzer doğruluk oranlarına sahiptir. Ancak kontrast madde kullanımı radyasyon riskinin olması maliyetinin yüksek olması daha uzun süre alması ve yorumunun daha fazla tecrübe gerektirmesi gibi bazı dezavantajları vardır.
    Rutinde tarama testi olarak değil şüpheli bir tanı olduğu zaman ve bunu kesinlikle doğrulamamız gerektiği zaman kullanılmalıdır. Dalağı pankreası ve retroperitoneal bölgeyi göstermede ultrasona oranla daha etkilidir. En çok kullanmamız gereken hastalıklar:
    Pankreatik kanamalar ve pankreatit
    Retroperitoneal abseler
    Abdominal aort anevrizması rüptürü
    Tümör komplikasyonu nedeni ile akut karın geliştiği düşünülen hastalarda tanının kesinleşmesine ve metastaz varlığının belirlenmesinde önemlidir.
    Renkli dopler US: Akut karın oluşturan inflamatuvar ve jinekolojik acillerde sık kullanılmaya başlanmıştır. US’ye göre fazla avantajı olmamakla beraber özellikle infantil patolojilerde tercih edilebilir bir tanı yöntemidir.
    Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Akut karın ağrısı olan hastalarda kullanımı son derece kısıtlı olan ve yapılan çalışmalarda BT’ye göre bir avantajı olmayan bir tanı yöntemidir.
    Helikal CT: 10 yılı aşkın süredir akut karı ağrısı olan hastaların görüntülenmesinde en önemli ilerleme helikal CT’nin geliştirilmesidir. İşlemin uygulama zamanı kullanılan kontrast madde verilen ortalama kontrast madde miktarı oranı ve hızı işlemin doğruluk oranını etkileyen faktörler arasındadır. Kontrast maddenin hızlı intravenöz injeksiyonu akut pankreatit iskemik barsak hastalığı aort anevrizması ve aort diseksiyonu gibi durumların değerlendirilmesi için gereklidir. Kontrast maddenin yavaş ve kısa aralıklarla verilmesi ise biliyer ve genitoüriner taşların tespitinde önemlidir. Hızla nefes tutulup uygulanan bu işlemle birçok saha 3 boyutlu görüntülenebilmektedir. Tanıda doğruluk oranının artması helikal CT’nin geniş hasta gruplarında kullanmasına olanak sağlayacaktır.
    Sintigrafik çalışmalar: Tc 99m ile safra yollarının görüntülemesi özellikle kolesistit durumlarında yardımcı bir tanı yöntemidir. İşlemin intravenöz kolanjiografiye göre avantajı bilirubin değerlerindeki yüksekliğin sonuçları etkilememesidir. Sintigrafik olarak kesenin dolamaması boynunun bir taş ile kapandığını göstermektedir. Bir diğer sintigrafik ajan olarak Tc-99m heksametilpropilen amine oksime (HMPAO) ile işaretlenmiş lökositler kullanılmıştır. Yapılan bir çalışmada akut apandisit düşünülen yaşlı kişilerde HMPAO ile işaretlenmiş lökositler kullanılmış ve çok yüksek oranda doğru tanı değerleri elde edilip gereksiz apendektomi oranlarının düşürüldüğü gösterilmiştir. Başka bir çalışmada HMPAO ile işaretlenmiş lökositler akut karın ağrısı olan kadınlarda kullanılmış ve yine değerli bir tanı yöntemi olduğu gösterilmiştir.
    Diagnostik laparoskopi: Akut karın ağrısı ile gelen FM bulgularında generalize peritonit bulguları olmayan ve noninvaziv tanı yöntemleri ile tanı konulamayan hastalarda cerrahi gerektiren bir patolojinin olup olmadığını anlamak zordur. Özellikle yaşlı şişman immunosupresif tedavi gören nöropati gelişmiş diabetik hastalarda ve abdominal sepsiste karın muayene bulguları ve klinik semptomatoloji silik veya değişmiş olabilir. İşte bu tip akut karın hastalıklarının tanısında ve ayırıcı tanısında DL giderek daha yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.
    Yine yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda izah edilemeyen ateş abdominal distansiyonun ortaya çıkması şüpheli karın ağrıları nadir karşılaşılmayan durumlardır. Bu durumlarda sepsis kaynağının ve organ yetmezliğinin izah edilemesi gereklidir. Tanısal laparoskopi bu tip hastalarda da tanıya yardımcı olabilir.
    DL nin kullanılabileceği bir başka hasta grubuda hamile hastalardaki karın ağrılarının araştırılmasıdır. Başta akut apandisit ve akut kolesistit olmak üzere hamilelerde akut karına yol açan sebepler ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda gerek anneyi gerekse bebeği hem patolojiden uzak tutmak hemde gereksiz yere laparatomi yapmamak daha da önem kazanmaktadır. Hamilelerde FM bulgularının da çok değişkenlik gösterebileceğini aklıda tutmak gereklidir. Literatürde vaka sayısı kısıtlı sayıda olmakla beraber gebelerde DL yapılabileceği bildirilmektedir.
    Özellikle akut karın ağrısına sıklıkla yol açan akut apandisit akut kolesistit PI hastalıkların tanınmasında önemli yeri vardır. Bu sayede negatif ve nonterapötik laparatomilerin oranları oldukça azalmıştır. Çeşitli serilerde DL nin tanı değerinin %86-93 arasında olduğu bildirilmektedir.
    Burada çok önemli bir husus laparoskopi esnasındaki görüntünün değerlendirilmesidir. Ayrıca DL ile tanı konulduktan sonra bazı vakaların laparoskopik yöntem ile tedaviside mümkündür. Değişik yayınlarda akut karına yol açan hastalıkların %75 inin aynı seansta laparoskopi ile tedavi edilebileceği bildirilmektedir. Fakat henüz ciddi yorumlar yapacak kadar tecrübeler yeterli değildir.






  3. #3

    Üyelik tarihi
    Jan 2008
    Bulunduğu yer
    Söylemem kıskanıyorlar nazara geliyorum =)
    Tecrübe Puanı
    2211
    Mesajlar
    3,278

    Standart

    Paylaşım için teşekkürler yazılar pek bi küçük yazıda çok uzun olsa bile güzel bilgiler var Ellerine sağlık




  4. #4
    Banlı

    Üyelik tarihi
    Jun 2007
    Bulunduğu yer
    kalbimin attığı yerden
    Tecrübe Puanı
    0
    Mesajlar
    2,704

    Standart

    ben tsk ederim ya itiraf ediyim cok eski olsamda acamiyim azcık




 

 
Künye Uyarı
Powered by vBulletin® Version 4.1.12
Copyright ©2000 - 2014, Jelsoft Enterprises Ltd.
Search Engine Friendly URLs by vBSEO 3.6.0
Extra Tabs by vBulletin Hispano
Sanal Dünyanın Gerçek Ailesi
Copyright ©2007-2014 Forumuz.Net

Sosyal paylaşım platformu olan Forumuz.Net sitemizde, kullanıcılar, 5651 sayılı kanunun ilgili maddesine ve TCK'nın 125. maddesine göre yaptıkları paylaşımlardan sorumludur, kullanıcı kaynaklı herhangi bir durumdan Forumuz.Net sitesi sorumlu değildir. Tüm hukuksal bildirimleriniz/sorunlarınız/istekleriniz ve şikayetleriniz için İLETİŞİM panelinden bizlere ulaşabilirsiniz, Forumuz.Net yönetimi en geç "3" iş günü içerisinde dönüş yapacaktır. Platformumuz; kişilik ve telif hakları korunumu, illegal paylaşım ve korsanla mücadele konusunda yetkililere yardımcı olmayı ilke edinmiştir.

sohbet

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558